청년농어업인 영농(Young 農)바우처 지원 신청서 및 개인신용정보의 수집․조회․이용․제공 동의서
신청인	성 명			주민번호					전화
									(핸드폰)
	주 소		공주시 (우편번호: )						겸업 여부		전업농 □ 겸업농 □
농업 규모	농지소유 면 적		ha	양축규모		소/ 돼지/ 닭/ 기타/
	임업규모		ha	어업규모		어선수/ 양식면적/ 기타/
개인정보 제공 동의사항		정보를 제공받는 기관			당해 읍·면·동, 시·군청, NH농협은행 중앙회·영업본부·시‧군 지부
		정보의 수집‧이용 목적			청년농어업인 영농바우처 카드 발급대상자 확정 및 관리
		개인정보의 항목			주소, 전화번호, 성명, 주민번호, 직업 금융기관 계좌번호, 영농규모, 공무원(공공기관 근무자) 확인 등
		개인정보 보유 및 이용기간			2021. 01. ∼ 2025. 12. <보유기간 경과시 파기>
< 카드 발급 희망 지점 선택 (1개소) >
지점명		주소			선택 ∨	지점명	주소					선택∨
NH농협은행 공주시지부		웅진로 147(중동 180)			□	신풍농협 본점	신풍면 신풍길 80-1					□
NH농협은행 공주대지점		공주대학로 56(신관동 182)			□	반포농협 본점	반포면 반포초교길 36-8					□
NH농협은행 공주시청(출)		봉황로 1(봉황동 319)			□	사곡농협 본점	사곡면 호계장터1길 1					□
계룡농협 본점		계룡면 영규대사로 488			□	우성농협 본점	우성면 동대리길 78					□
탄천농협 본점		탄천면 통산로 197			□	이인농협 본점	이인면 검바위로 215					□
유구농협 본점		유구읍 중앙1길 93			□	공주농협 본점	금성길 19					□
정안농협 본점		정안면 정안중앙길 172			□	세종공주축협	번영1로 42					□
의당농협 본점		의당면 의당전의로 5			□	세종공주원예농협	무령로 592 하나로프라자 202호					□
※ 반드시 1개소만 선택 ∨ 체크 / 선택한 지점에서만 카드 발급 가능
신청인은 상기내용이 사실과 틀림없음을 확인하며, 기재 내용이 허위인 경우 지원금 전액 회수 등 불이익을 감수하겠으며,「금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률」제3조, 시행령 제3조, 「개인정보보호법」제15조 및 제17조, 제18조, 제23조, 제24조에 따라 위와 같이 개인정보의 조회·이용 등 활용과 「충남 청년농어업인 영농(Young農)카드」발급을 위하여 본인의 개인정보를 농협에 제공하는 것에 대하여 동의합니다. 2021. . . [ ] 동의 [ ] 동의안함 청년농어업인(신청인) : 성명 (서명인) 읍․면․동장 귀하
※ 귀하는 개인정보제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 청년농어업인 영농바우처 지원에 제한을 받을 수 있습니다.
※ 구비서류 : 신분증 ※ 신청인 본인이 공무원(공공기관 근무자)으로서 복지서비스 수혜를 받는 경우 지원 불가
읍․면․동 확인내용								확 인 자
▪ 주소 및 도내 전입 확인 : 여( ), 부( )								직		(서명)
▪ 청년농어업인 지원연령기준 충족 여부 : 여( ), 부( )
▪ 경영체 확인 여부 : 여( ), 부( )
▪ 여성농어업인 행복바우처 지원 여부 : 여( ), 부( )
								성 명
▪ 문화누리카드 지원 여부 : 여( ), 부( )
▪ 신청인 본인 공무원(공공기관 근무자) 해당 여부 : 여( ), 부( )