[별지 4] 개인정보 (정정·삭제, 처리정지, 동의철회, 수집출처) 요구서

개인정보 (□ 정정ㆍ삭제 / □ 처리정지 / □ 동의철회 / □ 수집출처) 요구서
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접수번호		접수일					처리기간	10일 이내
정보주체	성 명					전 화 번 호
	생년월일
	주 소
대리인	성 명					전 화 번 호
	생년월일					정보주체와의 관계
	주 소
요구내용 □ 표시	□ 열람		□ 개인정보의 항목 및 내용 □ 개인정보 수집ㆍ이용의 목적 □ 개인정보 보유 및 이용 기간 □ 개인정보의 제3자 제공 현황 □ 개인정보 처리에 동의한 사실 및 내용
	□ 정정ㆍ삭제		※ 정정ㆍ삭제하려는 개인정보의 항목과 그 사유를 적습니다.
	□ 처리정지		※ 개인정보의 처리정지 대상ㆍ내용 및 그 사유를 적습니다.
	□ 동의철회		※ 동의철회를 원하는 항목과 그 사유를 적습니다.
	□ 수집출처		※ 수집출처 요구 항목과 그 사유를 적습니다.
「개인정보 보호법 」 제35조 제1항ㆍ제2항, 제36조 제1항 또는 제37조 제1항과 같은 법 시행령 제41조 제3항, 제43조 제1항 또는 제44조 제1항에 따라 위와 같이 요구합니다.
년 월 일
요구인					(서명 또는 인)
공주시청 귀하
작 성 방 법
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